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| 분류 | 항목 | 코드 | 단위 | 수량 | 보수가 |
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| 약제비 | A형간염백신 | A형간염 | EA | 1 | 85,000 |
| 약제비 | B형간염백신 | B형간염 | EA | 1 | 25,000 |
| 약제비 | 독감백신3가 | 독감3가 | EA | 1 | 20,000 |
| 약제비 | 독감백신4가 | 독감4가 | EA | 1 | 25,000 |
| 약제비 | 독감백신4가-생백신 | 독감4가-생 | EA | 1 | 35,000 |
| 약제비 | 독감검사KIT(외래) | 독감KIT | EA | 1 | 15,000 |
| 약제비 | 독감검사KIT(입원) | 독감KIT-A | EA | 1 | 30,000 |
| 약제비 | 심근경색KIT | 심근경색T | EA | 1 | 50,000 |
| 약제비 | 자궁경부암백신 | 가다실4가 | EA | 1 | 150,000 |
| 약제비 | 자궁경부암백신 | 가다실9가 | EA | 1 | 200,000 |
| 약제비 | 파상풍TD(10년) | TD | EA | 1 | 30,000 |
| 약제비 | 대상포진백신 | 조스타 | EA | 1 | 150,000 |
| 약제비 | 폐렴백신(평생) | pneumo | EA | 1 | 150,000 |
| 약제비 | 일본뇌염백신(이모젭) | imo | 바이알 | 1 | 70,000 |
| 약제비 | 통증완화수액(하이코민+네큐팜) | P7000 | 수액 | 1 | 70,000 |
| 약제비 | 영양제 | 영양제1 | 수액 | 1 | 40,000 |
| 약제비 | 영양제 | 영양제2 | 수액 | 1 | 80,000 |
| 약제비 | 영양제 | 영양제4 | 수액 | 1 | 100,000 |
| 약제비 | 영양제 | 영양제5 | 수액 | 1 | 120,000 |
| 약제비 | 비타민D주사 | 비타민D3 | 앰플 | 1 | 30,000 |
| 약제비 | 비타민D주사 | 비타민D7 | 앰플 | 1 | 70,000 |
| 약제비 | 멀티블루(셀레늄) | 블루10 | 수액 | 1 | 100,000 |
| 약제비 | 멀티블루(셀레늄) | 블루15 | 수액 | 1 | 150,000 |
| 약제비 | 태반주사 | mels | 앰플 | 1 | 30,000 |
| 약제비 | 태반주사 | 라이넥 | 앰플 | 1 | 20,000 |
| 약제비 | 태반주사 | 고라이넥 | 앰플 | 6 | 90,000 |
| 약제비 | 고농도비타민 태반요법 | hvpt | 회 | 1 | 250,000 |
| 약제비 | 고농도비타민 요법 | 고농도V | 수액 | 1 | 100,000 |
| 약제비 | 베노스틴 10ml(빈혈) | veno | 앰플 | 1 | 50,000 |
| 약제비 | 프로파인퓨전주 100ml | 프로파인 | 수액 | 1 | 10,000 |
| 약제비 | 프로파인퓨전주 100ml | 감기수액 | 수액 | 1 | 50,000 |
| 약제비 | 트레스탄캡슐 | 트레스탄 | 캡슐 | 1 | 500 |
| 약제비 | 메게스트롤 현탁액 | 671800891 | 현탁액 | 1 | 1,680 |
| 약제비 | 다제스캡슐 | 다제스 | 캡슐 | 1 | 200 |
| 약제비 | 바이오탑에스캡슐 | 바이오탑 | 캡슐 | 1 | 200 |
| 약제비 | 메게이트 현탁액 | 메게이트 | 14 | 50,000 | |
| 약제비 | 서카딘서방정 2mg | 서카딘 | 정 | 1 | 1,000 |
| 약제비 | 오메크린크림 30g | 오메크린 | 통 | 1 | 20,000 |
| 치료 | ESWT(체외충격파) | eswt | 회 | 1 | 100,000 |
| 치료 | 비침습적 무통증신호요법 | ens | 회 | 1 | 100,000 |
| 치료 | 척추도수교정치료 | mt | 회 | 1 | 100,000 |
| 재료대 | 메디폼 10x20cm | 메디1020 | EA | 1 | 15,000 |
| 재료대 | 메디폼 20x20cm | 메디2020 | EA | 1 | 25,000 |
| 재료대 | 듀오덤 10x10cm | 듀오1010 | EA | 1 | 4,000 |
| 재료대 | 듀오덤 20x20cm | 듀오2020 | EA | 1 | 10,000 |
| 재료대 | Tegaderm 10x12cm | 테가1012 | EA | 1 | 1,000 |
| 재료대 | 미디픽스 | 미디픽스 | EA | 1 | 12,000 |
| 재료대 | L미디픽스 | L미디픽스 | EA | 1 | 8,000 |
| 재료대 | 치매억제장갑 | 치매장갑 | EA | 1 | 30,000 |
| 재료대 | 앞치마 | 앞치마 | EA | 1 | 5,000 |
| 재료대 | 이불 | 이불 | EA | 1 | 30,000 |
| 재료대 | 스페시멘트랩 | 스페시멘T | EA | 1 | 2,000 |
| 재료대 | 보호대(손목) | W13 | EA | 1 | 20,000 |
| 재료대 | 보호대(장갑) | W14 | EA | 1 | 30,000 |
| 상급병실료 | 상급병실료 차액(1인실) | 100 | day | 1 | 120,000 |
| 제증명수수료 | 소견서(보험회사 등 진단서 대용) | 300 | 부 | 1 | 10,000 |
| 제증명수수료 | 전원소견서 | 300-1 | 부 | 1 | 무료 |
| 제증명수수료 | 진료확인서(보험사) | 300-2 | 부 | 1 | 20,000 |
| 제증명수수료 | 노인장기요양보험소견서 100% | 301-7 | 부 | 1 | 37,590 |
| 제증명수수료 | 노인장기요양보험소견서 20% | 301-6 | 부 | 1 | 7,510 |
| 제증명수수료 | 노인장기요양보험소견서 10% | 301-8 | 부 | 1 | 3,750 |
| 제증명수수료 | 치매진단 의사소견서 100% | 301-9 | 부 | 1 | 52,840 |
| 제증명수수료 | 치매진단 의사소견서 20% | 301-10 | 부 | 1 | 10,560 |
| 제증명수수료 | 치매진단 의사소견서 10% | 301-11 | 부 | 1 | 5,280 |
| 제증명수수료 | 일반진단서 | 302 / 310 | 부 | 1 | 20,000(재발행 1부 1,000) |
| 제증명수수료 | 시설, 기숙사입소용 진단서 | 303 / 310 | 부 | 1 | 50,000(재발행 1부 1,000) |
| 제증명수수료 | 근로능력평가용 진단서 | P10000 / 310 | 부 | 1 | 10,000(재발행 1부 1,000) |
| 제증명수수료 | 사망진단서 | 304 / 304-1 | 부 | 1 | 10,000(추가 1장당 1,000) |
| 제증명수수료 | 사망진단서 영문 | 304 / 304-2 | 부 | 1 | 10,000(추가 1장당 1,000) |
| 제증명수수료 | 입ㆍ퇴원확인서 | 305 | 부 | 1 | 1,000 |
| 제증명수수료 | 통원확인서 | 306 / 310 | 부 | 1 | 3,000(재발행 1부 1,000) |
| 제증명수수료 | 진료기록부 복사 | 307 / 307-1 | 부 | 1~5 | 1,000(추가 1장당 100) |
| 제증명수수료 | 영상기록 CD Copy | 308 | 개 | 1 | 10,000 |
| 제증명수수료 | 비급여처방전 | 309 | 부 | 1 | 10,000 |
| 운송 | 일반구급차 | AY100 | Km | 10 | 30,000 (초과 시 1km당 1,000원 추가) |
| 기타 | 환자복(상/하의) | w10 | EA | 1 | 40,000 (반납 시 환급) |
| 기타 | 시트 | w11 | EA | 1 | 20,000 (반납 시 환급) |
| 기타 | 에어매트 | w12 | EA | 1 | 100,000 |
| 기타 | 추가비용(기저귀, 물티슈, 소각비용 포함) | . | 1 | 100,000 |
